Il ruolo dell’infermiere alla luce dell’epoca Covid

Articolo a cura della Dott.ssa Faluomi Federica

Infermiere

1. Introduzione

Se sia effettivamente giunto il momento di voltare pagina dopo questa pandemia mondiale non è ancora dato saperlo. Di certo, però, se ancora l’oggi non si possa definire come l’indomani dell’era Covid, pare quanto meno realistico che sia finalmente vicino il momento di porre la parola fine a un periodo di emergenza che è diventato così lungo e faticoso, sotto ogni punto di vista, tanto da venire definito da molti ormai una vera e propria epoca: “l’epoca COVID”, una sorta di spartiacque tra ciò che è stato prima e ciò che sarà, d’ora in poi. Due anni fa, di questi giorni, sventolavano dai balconi italiani bandiere con su scritto “andrà tutto bene”, una buona fetta di italiani stava cominciando a familiarizzare con lo smartworking e la maggior parte di noi maldestramente si accingeva a razionalizzare la spesa settimanale con file chilometriche ai supermercati, pazientemente con mascherine per coprire la bocca e guanti monouso per toccare i carrelli della spesa. Ma c’è anche chi non ha mai smesso di lavorare, anche in quei giorni contingentati dalla paura e dallo smarrimento, ossia i rappresentanti del settore sanitario: medici, operatori socio sanitari sanitari e da ultimo, ma certo non per importanza, il personale infermieristico, diventato emblema di questo tempo con foto significative di infermieri addormentati, in un momento di pausa, alla scrivania del reparto, con sul volto i segni dei dispositivi medici e della stanchezza, fisica e psichica, i cosiddetti “eroi”. Abbondantemente trascorsi due anni dall’inizio di questo momento la domanda che sorge spontanea a questo punto è: la situazione “eroica” degli infermieri, nel dettaglio, ad oggi come è e come può essere classificata? Di seguito un excursus doveroso, per poi andare ad affrontare, a mio modesto avviso, il nocciolo della questione, con il solo intento, seppur ambizioso, che possa essere di stimolo per una riflessione.

2. Il diritto alla salute nell’ordinamento giuridico italiano

Le norme dell’ordinamento giuridico italiano, quando si parla di sanità, necessariamente debbono partire dal ruolo precipuo della norma di rango costituzionale sulla quale si fonda il nostro sistema sanitario nazionale, l’art. 32 della Costituzione: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge.” Essa deve essere collocata all’interno del quadro normativo fortemente voluto dai padri costituenti agli albori della stesura della Carta Costituzionale nel lontano 1948 che vollero, in tal modo, delineare apertamente i rapporti etico-sociali all’interno dello Stato Sociale. Se, infatti, nello scenario pre – bellico lo Statuto Albertino aveva ampiamente dimenticato qualunque menzione a questi aspetti sociali, non ritenuti degni di nota ai fini di utilità sociale, la nuova concezione statale portò ad un ampliamento dei compiti attribuiti alle istituzioni in relazione alle esigenze di tutela della collettività. In particolare, la salute venne riconosciuta degna di approfondimento dal momento che costituisce quello stato di benessere fisico, mentale e sociale che permette all’individuo di porsi in relazione con l’ambiente naturale e sociale che lo circonda. Da ciò ne consegue la centralità costituzionale attribuita al diritto alla salute senza il quale non è possibile godere di alcun altro diritto e per tale ragione divenuto diritto fondamentale, ossia letteralmente a fondamento di molti altri. La salvaguardia del diritto alla salute è una finalità perseguita dello Stato Sociale, tale fine è realizzato ponendo l’attenzione non solo sul singolo individuo, il quale nelle ipotesi in cui si trovi in stato di indigenza deve poter contare su un sistema sanitario in grado di garantire un livello di cure adeguato, ma anche sull’intera collettività intesa come patrimonio sociale comune in grado di trascendere la singola persona. Proprio alla luce di tale ultima considerazione, è bene sottolineare come in realtà il diritto alla salute debba essere visto come una medaglia dalla doppia faccia, da una parte tutelante il singolo e dall’altra la collettività. Ed è tale la ragione per cui, a braccetto con il primo principio, deve necessariamente andare un altro principio: quello di autodeterminazione(1), nei limiti di determinazione però dell’autodeterminazione dell’altrui soggetto, mi si perdoni il gioco di parole. La legge infatti può imporre un determinato accertamento o trattamento sanitario ma solo quando ciò abbia come giustificazione non tanto il vantaggio che può trarne il soggetto singolo a cui è imposto, ma la necessità di tutelare l’interesse superiore alla protezione della sanità pubblica. Il caso tipico è quello dei TSO, altresì noti come trattamenti sanitari obbligatori, ma ancora più nell’immediato temporale lo è il caso delle vaccinazioni obbligatorie (2).

3. Inquadramento storico dell’infermiere

Il ruolo dell’infermiere è storicamente legato, in epoca medievale, al monaco detto “infirmus”, ossia colui al quale era deputata l’accoglienza e l’assistenza di malati e bisognosi, secondo il principio della carità religiosa e cristiana. Successivamente tale ruolo venne attribuito alle donne, per antonomasia soccorritrici chiamate ad assistere (dal latino ad-sistere = stare accanto) il malato, anche grazie alla svolta che alla figura infermieristica venne data dall’intervento di Florence Nightingale (1820-1910), nobildonna inglese dalla forte vocazione religiosa, la prima alla quale sia possibile attribuire propriamente il titolo di “infermiera”. Tale appellativo le deriva dal suo operato durante la guerra di Crimea del 1853 nella cui occasione, insieme ad altre 39 infermiere da lei selezionate, prese in mano la situazione dell’ospedale militare inglese di Scutari nonostante l’iniziale diffidenza da parte dei medici e applicando un nuovo metodo organizzativo che garantisse, in primis, l’igiene dell’ambiente terapeutico, riuscì a far diminuire in maniera formidabile il tasso di mortalità. Sua fu la lungimirante comprensione dell’importanza dell’epidemiologia e statistica medica per interpretare le informazioni sull’evoluzione di una malattia e sull’efficacia delle prestazioni fornite. Di rientro in terra natìa, contribuì profondamente alla professionalizzazione dell’assistenza infermieristica, intuendo precocemente come fondamentale la capacità di dirigere e insegnare ad altre persone per poterne innalzare lo status sociale e da questo apporre migliorie alla professionalità di tale figura. Negli stessi anni in cui operava all’estero il “modello Nightingale”, la sorte italiana dell’assistenza infermieristica era però ben diversa, con condizioni di lavoro infime e assistenza infermieristica priva di qualità e organizzazione. Nella penisola italiana, in un clima lavorativo così ostile, spettò a Anna Celli, infermiera tedesca trasferitasi in Italia, a criticare aspramente le attività degli ospedali italiani affidate in gran parte ad inservienti impreparati, sfruttati e sottopagati e ad indicare come soluzione per avviare un processo di professionalizzazione dell’assistenza infermieristica la formazione di una figura infermieristica femminile laica, di ceto sociale elevato e senza impegni familiari, alla quale affidare le funzioni direttive. Fu così che sotto il regime fascista sorsero le prime scuole convitto con obbligo di internato in Italia, destinate alle sole donne. Fu però soltanto nel 1971, ieri in ordine temporale a pensarci davvero bene, con la legge n.124 del 25 Febbraio, che venne soppresso l’obbligo di internato e fu consentito l’accesso alle scuole per infermieri anche agli uomini. Appena una manciata di anni dopo, con il D.p.r. n. 225 del 1974, venne altresì elaborato l’elenco delle mansioni infermieristiche, seppur persistendo in capo a questa figura un ruolo semplicemente di operatore di mansioni e nulla più. Dovremo quindi attendere tempi ancora più vicini a noi, il 1994 per l’esattezza, per un inquadramento ancora più preciso della figura professionale infermieristica, con il Decreto Ministeriale 739/1994 e, dall’abrogazione del mansionario nel 1999, direttamente rispondente delle proprie azioni per via dell’attribuzione alla stessa figura professionale del titolo di laurea in Scienze Infermieristiche. All’autonomia di azione e diretta responsabilità dell’infermiere deriva, come diretta conseguenza, l’ adozione di documentazione sanitaria, ivi comprensiva anche della componente assistenziale- infermieristica all’interno del percorso di cura dell’utente, centrale nella dimostrazione, anche legale, della correttezza dell’operato degli infermieri, ai fini della valutazione della responsabilità professionale(3).

4. L’infermiere in epoca covid

La figura professionale dell’infermiere è stata strettamente e profondamente protagonista della situazione emergenziale causata dal Covid. E di fronte ad un sistema giudiziario già in affanno, i ricorsi e le azioni giudiziali e stragiudiziali direttamente e indirettamente prodotte dalla situazione emergenziale, sul piano sanitario, si stanno inesorabilmente susseguendo. Situazione dettata, questa, da una situazione emergenziale e organizzativa impreparata, talvolta contraddittoria e arrancante, sul piano di gestione dello tsunami che il Virus ha scatenato, in termini di misure idonee ad affrontarlo. Un sistema sanitario già con difficoltà che venivano dal passato per carenza di assunzioni di personale infermieristico e con tagli alla sanità pubblica che sono stati ben uditi, dato il tonfo sonoro, dalla collettività e, dopo questi mesi di intenso lavoro, ricco di stati d’animo da parte degli stessi operatori sanitari talvolta pesanti e provati. E, tornando al nocciolo della questione, alcune domande sulla precarietà delle circostanze sorgono necessariamente spontanee. In assenza, infatti, di certezze scientifiche in materia, non risulta chiaro se sia possibile ritenere fondata una qualche responsabilità giuridicamente rilevante per l’operatore sanitario in generale e, nello specifico, per l’infermiere. E se, come diretta conseguenza, le disposizioni della legge Bianco-Gelli sulla responsabilità professionale possano ritenersi in tal senso adeguate. E ancor prima se possa ritenersi tale la responsabilità professionale, come sancita dall’art. 2236 del Codice Civile.

5. Conclusioni, per quanto possibili

Da praticante avvocato, ma anche moglie di un infermiere innamorato della sua professione, sono spesso riluttante quando sento far riferimento all’accezione di eroe, riferita all’infermiere, o anche a quella di “vocazione infermieristica”. L’infermiere non è un mestiere, è una scelta di vita ma lo è stata, per ciascuno di loro, a prescindere dalla situazione emergenziale fronteggiata: la straordinarietà non credo risulti dal fatto che siano eroi ma professionisti, e per la maggior parte – fortuna di chi è costretto ad interfacciarcisi da paziente – competenti, preparati, responsabili, con un altissimo senso del dovere. L’infermiere non fa l’infermiere ma il giorno stesso dell’abilitazione lo diventa, profondamente, portandosi necessariamente appresso per tutta la vita un bagaglio culturale consistente nel sapere le conoscenze professionali, nel saper fare le tecniche infermieristiche, e nel saper essere in possesso delle tecniche più efficaci di relazione e comunicazione, condite con una buona dose di empatia. E il Covid cosa lascia? Lascia sgomento, inevitabile stanchezza, talvolta vite in meno, norme di diritto genericamente confuse e spesso infermieri, e personale sanitario in genere, con le spalle scoperte e demotivati. Sarebbe tempo di dare nuove risposte, sociali, culturali, giuridiche e comportamentali, ora che l’epoca Covid appare quasi una parentesi finalmente quasi lontana, per dare nuova linfa ad un mestiere tanto antico quanto nuovo, e mi si consenta di prendere questo esempio letteralmente e non soltanto in termini simbolici, ossia quello dello stare vicino a chi soffre.

infermiere

1. Introduzione

Se sia effettivamente giunto il momento di voltare pagina dopo questa pandemia mondiale non è ancora dato saperlo. Di certo, però, se ancora l’oggi non si possa definire come l’indomani dell’era Covid, pare quanto meno realistico che sia finalmente vicino il momento di porre la parola fine a un periodo di emergenza che è diventato così lungo e faticoso, sotto ogni punto di vista, tanto da venire definito da molti ormai una vera e propria epoca: “l’epoca COVID”, una sorta di spartiacque tra ciò che è stato prima e ciò che sarà, d’ora in poi. Due anni fa, di questi giorni, sventolavano dai balconi italiani bandiere con su scritto “andrà tutto bene”, una buona fetta di italiani stava cominciando a familiarizzare con lo smartworking e la maggior parte di noi maldestramente si accingeva a razionalizzare la spesa settimanale con file chilometriche ai supermercati, pazientemente con mascherine per coprire la bocca e guanti monouso per toccare i carrelli della spesa. Ma c’è anche chi non ha mai smesso di lavorare, anche in quei giorni contingentati dalla paura e dallo smarrimento, ossia i rappresentanti del settore sanitario: medici, operatori socio sanitari sanitari e da ultimo, ma certo non per importanza, il personale infermieristico, diventato emblema di questo tempo con foto significative di infermieri addormentati, in un momento di pausa, alla scrivania del reparto, con sul volto i segni dei dispositivi medici e della stanchezza, fisica e psichica, i cosiddetti “eroi”. Abbondantemente trascorsi due anni dall’inizio di questo momento la domanda che sorge spontanea a questo punto è: la situazione “eroica” degli infermieri, nel dettaglio, ad oggi come è e come può essere classificata? Di seguito un excursus doveroso, per poi andare ad affrontare, a mio modesto avviso, il nocciolo della questione, con il solo intento, seppur ambizioso, che possa essere di stimolo per una riflessione.

2. Il diritto alla salute nell’ordinamento giuridico italiano

Le norme dell’ordinamento giuridico italiano, quando si parla di sanità, necessariamente debbono partire dal ruolo precipuo della norma di rango costituzionale sulla quale si fonda il nostro sistema sanitario nazionale, l’art. 32 della Costituzione: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge.” Essa deve essere collocata all’interno del quadro normativo fortemente voluto dai padri costituenti agli albori della stesura della Carta Costituzionale nel lontano 1948 che vollero, in tal modo, delineare apertamente i rapporti etico-sociali all’interno dello Stato Sociale. Se, infatti, nello scenario pre – bellico lo Statuto Albertino aveva ampiamente dimenticato qualunque menzione a questi aspetti sociali, non ritenuti degni di nota ai fini di utilità sociale, la nuova concezione statale portò ad un ampliamento dei compiti attribuiti alle istituzioni in relazione alle esigenze di tutela della collettività. In particolare, la salute venne riconosciuta degna di approfondimento dal momento che costituisce quello stato di benessere fisico, mentale e sociale che permette all’individuo di porsi in relazione con l’ambiente naturale e sociale che lo circonda. Da ciò ne consegue la centralità costituzionale attribuita al diritto alla salute senza il quale non è possibile godere di alcun altro diritto e per tale ragione divenuto diritto fondamentale, ossia letteralmente a fondamento di molti altri. La salvaguardia del diritto alla salute è una finalità perseguita dello Stato Sociale, tale fine è realizzato ponendo l’attenzione non solo sul singolo individuo, il quale nelle ipotesi in cui si trovi in stato di indigenza deve poter contare su un sistema sanitario in grado di garantire un livello di cure adeguato, ma anche sull’intera collettività intesa come patrimonio sociale comune in grado di trascendere la singola persona. Proprio alla luce di tale ultima considerazione, è bene sottolineare come in realtà il diritto alla salute debba essere visto come una medaglia dalla doppia faccia, da una parte tutelante il singolo e dall’altra la collettività. Ed è tale la ragione per cui, a braccetto con il primo principio, deve necessariamente andare un altro principio: quello di autodeterminazione(1), nei limiti di determinazione però dell’autodeterminazione dell’altrui soggetto, mi si perdoni il gioco di parole. La legge infatti può imporre un determinato accertamento o trattamento sanitario ma solo quando ciò abbia come giustificazione non tanto il vantaggio che può trarne il soggetto singolo a cui è imposto, ma la necessità di tutelare l’interesse superiore alla protezione della sanità pubblica. Il caso tipico è quello dei TSO, altresì noti come trattamenti sanitari obbligatori, ma ancora più nell’immediato temporale lo è il caso delle vaccinazioni obbligatorie (2).

3. Inquadramento storico dell’infermiere

Il ruolo dell’infermiere è storicamente legato, in epoca medievale, al monaco detto “infirmus”, ossia colui al quale era deputata l’accoglienza e l’assistenza di malati e bisognosi, secondo il principio della carità religiosa e cristiana. Successivamente tale ruolo venne attribuito alle donne, per antonomasia soccorritrici chiamate ad assistere (dal latino ad-sistere = stare accanto) il malato, anche grazie alla svolta che alla figura infermieristica venne data dall’intervento di Florence Nightingale (1820-1910), nobildonna inglese dalla forte vocazione religiosa, la prima alla quale sia possibile attribuire propriamente il titolo di “infermiera”. Tale appellativo le deriva dal suo operato durante la guerra di Crimea del 1853 nella cui occasione, insieme ad altre 39 infermiere da lei selezionate, prese in mano la situazione dell’ospedale militare inglese di Scutari nonostante l’iniziale diffidenza da parte dei medici e applicando un nuovo metodo organizzativo che garantisse, in primis, l’igiene dell’ambiente terapeutico, riuscì a far diminuire in maniera formidabile il tasso di mortalità. Sua fu la lungimirante comprensione dell’importanza dell’epidemiologia e statistica medica per interpretare le informazioni sull’evoluzione di una malattia e sull’efficacia delle prestazioni fornite. Di rientro in terra natìa, contribuì profondamente alla professionalizzazione dell’assistenza infermieristica, intuendo precocemente come fondamentale la capacità di dirigere e insegnare ad altre persone per poterne innalzare lo status sociale e da questo apporre migliorie alla professionalità di tale figura. Negli stessi anni in cui operava all’estero il “modello Nightingale”, la sorte italiana dell’assistenza infermieristica era però ben diversa, con condizioni di lavoro infime e assistenza infermieristica priva di qualità e organizzazione. Nella penisola italiana, in un clima lavorativo così ostile, spettò a Anna Celli, infermiera tedesca trasferitasi in Italia, a criticare aspramente le attività degli ospedali italiani affidate in gran parte ad inservienti impreparati, sfruttati e sottopagati e ad indicare come soluzione per avviare un processo di professionalizzazione dell’assistenza infermieristica la formazione di una figura infermieristica femminile laica, di ceto sociale elevato e senza impegni familiari, alla quale affidare le funzioni direttive. Fu così che sotto il regime fascista sorsero le prime scuole convitto con obbligo di internato in Italia, destinate alle sole donne. Fu però soltanto nel 1971, ieri in ordine temporale a pensarci davvero bene, con la legge n.124 del 25 Febbraio, che venne soppresso l’obbligo di internato e fu consentito l’accesso alle scuole per infermieri anche agli uomini. Appena una manciata di anni dopo, con il D.p.r. n. 225 del 1974, venne altresì elaborato l’elenco delle mansioni infermieristiche, seppur persistendo in capo a questa figura un ruolo semplicemente di operatore di mansioni e nulla più. Dovremo quindi attendere tempi ancora più vicini a noi, il 1994 per l’esattezza, per un inquadramento ancora più preciso della figura professionale infermieristica, con il Decreto Ministeriale 739/1994 e, dall’abrogazione del mansionario nel 1999, direttamente rispondente delle proprie azioni per via dell’attribuzione alla stessa figura professionale del titolo di laurea in Scienze Infermieristiche. All’autonomia di azione e diretta responsabilità dell’infermiere deriva, come diretta conseguenza, l’ adozione di documentazione sanitaria, ivi comprensiva anche della componente assistenziale- infermieristica all’interno del percorso di cura dell’utente, centrale nella dimostrazione, anche legale, della correttezza dell’operato degli infermieri, ai fini della valutazione della responsabilità professionale(3).

4. L’infermiere in epoca covid

La figura professionale dell’infermiere è stata strettamente e profondamente protagonista della situazione emergenziale causata dal Covid. E di fronte ad un sistema giudiziario già in affanno, i ricorsi e le azioni giudiziali e stragiudiziali direttamente e indirettamente prodotte dalla situazione emergenziale, sul piano sanitario, si stanno inesorabilmente susseguendo. Situazione dettata, questa, da una situazione emergenziale e organizzativa impreparata, talvolta contraddittoria e arrancante, sul piano di gestione dello tsunami che il Virus ha scatenato, in termini di misure idonee ad affrontarlo. Un sistema sanitario già con difficoltà che venivano dal passato per carenza di assunzioni di personale infermieristico e con tagli alla sanità pubblica che sono stati ben uditi, dato il tonfo sonoro, dalla collettività e, dopo questi mesi di intenso lavoro, ricco di stati d’animo da parte degli stessi operatori sanitari talvolta pesanti e provati. E, tornando al nocciolo della questione, alcune domande sulla precarietà delle circostanze sorgono necessariamente spontanee. In assenza, infatti, di certezze scientifiche in materia, non risulta chiaro se sia possibile ritenere fondata una qualche responsabilità giuridicamente rilevante per l’operatore sanitario in generale e, nello specifico, per l’infermiere. E se, come diretta conseguenza, le disposizioni della legge Bianco-Gelli sulla responsabilità professionale possano ritenersi in tal senso adeguate. E ancor prima se possa ritenersi tale la responsabilità professionale, come sancita dall’art. 2236 del Codice Civile.

5. Conclusioni, per quanto possibili

Da praticante avvocato, ma anche moglie di un infermiere innamorato della sua professione, sono spesso riluttante quando sento far riferimento all’accezione di eroe, riferita all’infermiere, o anche a quella di “vocazione infermieristica”. L’infermiere non è un mestiere, è una scelta di vita ma lo è stata, per ciascuno di loro, a prescindere dalla situazione emergenziale fronteggiata: la straordinarietà non credo risulti dal fatto che siano eroi ma professionisti, e per la maggior parte – fortuna di chi è costretto ad interfacciarcisi da paziente – competenti, preparati, responsabili, con un altissimo senso del dovere. L’infermiere non fa l’infermiere ma il giorno stesso dell’abilitazione lo diventa, profondamente, portandosi necessariamente appresso per tutta la vita un bagaglio culturale consistente nel sapere le conoscenze professionali, nel saper fare le tecniche infermieristiche, e nel saper essere in possesso delle tecniche più efficaci di relazione e comunicazione, condite con una buona dose di empatia. E il Covid cosa lascia? Lascia sgomento, inevitabile stanchezza, talvolta vite in meno, norme di diritto genericamente confuse e spesso infermieri, e personale sanitario in genere, con le spalle scoperte e demotivati. Sarebbe tempo di dare nuove risposte, sociali, culturali, giuridiche e comportamentali, ora che l’epoca Covid appare quasi una parentesi finalmente quasi lontana, per dare nuova linfa ad un mestiere tanto antico quanto nuovo, e mi si consenta di prendere questo esempio letteralmente e non soltanto in termini simbolici, ossia quello dello stare vicino a chi soffre.

Note

(1) In generale, la norma prevede la volontarietà della sottoposizione ai trattamenti sanitari sono volontari per i quali è richiesta l’accettazione espressa da parte del soggetto del consenso specifico (art. 1 legge 180/1978, art. 33 legge 833/1978, Cass. 2854/2015).
(2) Corte Cost. 107/2012
(3) “Gli operatori sanitari di una struttura sanitaria sono tutti, ‘ex lege’, portatori di una posizione di protezione, la quale è contrassegnata dal dovere giuridico di provvedere alla tutela di un certo bene giuridico, contro qualsivoglia pericolo, atto a minacciare l’integrità”, dice la Corte di Cassazione con la sentenza n. 447\2000, posizione integrata dalla Corte di Cassazione, con la sentenza n. 9739\2005, la quale ha stabilito che “gli operatori sanitari sono tutti portatori ‘ex lege’ di una posizione di garanzia, costituzionalmente imposto ex articoli 2 e 32 della Carta fondamentale, nei confronti dei pazienti, la cui salute essi devono tutelare contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l’integrità”.

Bibliografia

Lippi Donatella, Storia della medicina – corso di laurea triennale per infermieri, Clueb Ed., 2002;
Sironi Cecilia, L’infermiere in Italia: storia di una professione, Carocci Ed., 2012; Manzoni Edoardo, Storia e filosofia dell’assistenza infermieristica, CEA Ed., 2019;
Di Pirro Massimiliano, La nuova responsabilità medica e il risarcimento del danno, Simone Ed. giuridiche, 2020;
Cassano Giuseppe, La nuova responsabilità medica- una ricostruzione giurisprudenziale alla luce della Legge Gelli- Bianco, Maggioli Ed., 2020;